アンケート

何月何日の講演会に参加されましたか？

この講演会をどこでお知りになりましたか？

—以下から選択してください—FacebookPeatixこくちーずメルマガホームページ準備委員会スタッフ講演会関係者チラシその他

チラシの方はどこで見かけましたか？その他の方は入力お願いします。

本日の講演会のご感想（印象に残った言葉、感じたことなど）をお聞かせください。

今後の講演会の内容、講師についてリクエストなどをお聞かせください。

上記でご記入いただいた内容を当委員会のHPでご紹介してもよいでしょうか？

はいいいえ
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「はい」の場合、お名前を掲載してもよろしいでしょうか？

—以下から選択してください—イニシャルならよい匿名ならよい

年代を掲載してもよろしいでしょうか？

—以下から選択してください—はいいいえ

お名前

ふりがな

職業/普段何をしていますか？

年齢

—以下から選択してください—30歳未満30代40代50代60代70歳以上
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ご連絡先メールアドレス

今後の講演会のお知らせを送付させていただいてよいでしょうか？

—以下から選択してください—はいいいえ登録済み
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風と虹の診療所設立準備委員会のメールマガジンをお送りさせていただいてもよいでしょうか？

—以下から選択してください—はいいいえ
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ご協力ありがとうございました。今後の活動の参考にさせていただきます。